« Je ne suis pas Dr House, mais… » 12 avril 2020
Par Thierry Klein dans : Covid-19,Politique.Lu 2 713 fois | trackback
L’épisode 21 de la saison 3 de Dr House, “Family”, pose de façon clinique (c’est le cas de le dire) les problèmes éthiques auxquels est soumise la communauté médicale. Quelle responsabilité le médecin peut-il prendre sur la vie des patients ? Suivre le protocole est-il toujours dans l’intérêt du malade ? Il permet d’illustrer le dilemme auquel la communauté médicale est confrontée dans le cas du coronavirus, en mettant en scène le conflit éthique entre l’intérêt du malade et le respect du protocole.
Il n’est pas raisonnable de laisser la responsabilité de ces choix aux seuls médecins, d’abord parce que les problèmes posés étant de nature philosophique plus que scientifique, ils concernent chaque citoyen; ensuite et surtout parce que j’entends montrer que ces choix sont nuisibles à la santé mentale des médecins eux-mêmes.
- L’assistance à personne en danger
L’aîné est atteint de leucémie. Il doit, pour survivre, recevoir sous 5 jours une transplantation de moelle osseuse provenant du cadet, sinon il mourra. Mais le cadet tombe malade, ce qui empêche toute transplantation car l’aîné a perdu toutes ses défenses immunitaires.
House décide de rendre le cadet encore plus malade, en le soumettant à des bains glacés. En accélérant la progression de la maladie, il espère pouvoir la guérir ensuite plus rapidement pour sauver l’aîné.
Ce faisant, House effectue (implicitement) un calcul de nature utilitariste. Si une vie humaine vaut 100 (la vie de l’aîné) et qu’on met la souffrance du cadet dans le bain glacé à 10, House calcule que sa solution « vaut » 100 – 10, soit 90. L’autre solution (pas de bain glacé), vaut 0 (l’aîné meurt, le cadet ne souffre pas).
| Pas de traitement | Solution House | |
| Aîné | 0 | 100 |
| Cadet | 100 | 100 – 10 = 90 |
| Valeur totale | 100 | 190 |
Tous les médecins acceptent sans rechigner cette solution, ainsi que les parents. Elle ne semble poser de problème éthique à personne. De fait, elle n’en pose pas : le cadet va passer un mauvais moment, certes, mais sauve ainsi son frère. C’est une forme d’assistance à personne en danger. Je pense que tous ceux qui liront ce billet accepteront ce choix.
- Handicap léger contre vie
Les bains glacés mettent en évidence que l’infection est située dans le cœur du cadet. Deux solutions : 1 mois d’antibiotiques pour le cadet (et l’aîné meurt) ou une opération à cœur ouvert, risquée et qui laissera des séquelles physiques qualifiées de légères, mais permanentes.
House propose la deuxième solution, toujours à cause du même raisonnement implicite (Si la vie vaut 100 et la souffrance du cadet vaut ici 40, la solution « vaut » 60. L’autre solution vaut 0).
| Pas de traitement | Solution House | |
| Aîné | 0 | 100 |
| Cadet | 100 | 100 – 40 = 60 |
| Valeur totale | 100 | 160 |
A noter que cette fois-ci, la proposition est contestée sur le plan éthique par un médecin, au motif que la souffrance du cadet sera très importante et le handicap qui suivra sera léger, mais permanent. Les médecins s’en remettent aux parents, qui décident, après hésitation, de suivre le choix de House.
Ce choix est déjà nettement moins évident puisque les médecins sont partagés et que les parents hésitent.
Un problème éthique se pose en effet. C’est qu’il y a une forme de troc entre les patients. La solution globale proposée par House est certes globalement meilleure mais elle transfère les conséquences de la maladie de l’aîné vers le cadet. Il y a mutilation du cadet, non malade au départ, pour sauver l’aîné et celle-ci se fait sans le consentement du donneur. C’est pourquoi les parents hésitent, c’est pourquoi un des médecins n’est pas d’accord. Il n’y a accord final que parce que le handicap est censé rester léger. Ce cas est très similaire au cas d’un patient qui donnerait son rein pour sauver un malade sous dialyse.
3. Le cas du handicap lourd ou de la mort, le sacrifice,
Que se passe-t-il si on substitue à un handicap léger un handicap lourd dans le schéma précédent.
Notre société donne une valeur presqu’équivalente à la mort et à un handicap très lourd. On autorise par exemple un avortement thérapeutique hors délai lorsqu’il est prouvé que le fœtus est anormal ou a le risque d’être gravement anormal. On tend de plus en plus à mettre fin à la vie s’il est prouvé que « la vie qui reste » devient littéralement invivable (souffrance permanente ou même absence définitive de sensation, comme cela a été le cas dans l’affaire Lambert).
Si on admet que le handicap lourd a valeur de mort, le troc médical proposé précédemment par House a un nom : sacrifice. Nous sommes en présence d’un sacrifice humain déclenché par les médecins. On comprend que la mise en œuvre d’une telle solution ne coule pas de source. Je pense que la plupart des lecteurs de ce billet, médecins ou non, n’admettraient pas que le médecin « choisisse » qui doit mourir, tue un patient pour en sauver un autre. Le médecin est un sauveteur, il n’est pas Dieu.
4. Ethique et protocole
C’est pourtant exactement la solution que le protocole médical qualifie d’éthique. Ce que la communauté scientifique reproche au Pr Raoult à Marseille, c’est de ne pas mettre en œuvre ce choix sacrificiel.
Qu’y a-t-il derrière le terme « échantillon de contrôle » préconisé par le protocole et soutenu par un grand nombre de chercheurs et de médecins ? Tout simplement le fait que certains malades vont recevoir un traitement, potentiellement moins bon, dans le simple but d’augmenter la certitude que le traitement à tester fonctionne.
L’éthique du protocole, c’est donc ici une généralisation de la stratégie du sacrifice. C’est le médecin Dieu.
Avec le paradoxe suivant pour le médecin : si le Pr Raoult a la conviction que son traitement fonctionne, on lui demande de sacrifier des vies en ne leur donnant pas le traitement, ce qu’il ne peut éthiquement pas faire. S’il consentait à suivre le protocole pour satisfaire la communauté scientifique, il se montrerait simplement lâche.
Il n’y a pas besoin d’être médecin pour comprendre que cette généralisation ne va pas de soi.
Et non seulement cette généralisation ne va pas de soi, mais elle est contraire à la philosophie qu’ont la plupart des médecins de leur pratique. « On » utilise donc un certain nombre de techniques-leurres destinées à cacher au médecin, à la communauté scientifique, aux citoyens la réalité de leur acte, à dégager leur responsabilité. « On » ne signifie pas qu’il y ait complot, ni responsabilité en tant que telle. Ce besoin de ne pas creuser la situation est tout simplement inscrit dans la condition humaine.
5. Le voile d’ignorance
La prise volontaire d’une vie fait du médecin un Dieu. Elle viole aussi une loi fondamentale des sociétés humaines – qui préfèrent le cas échéant s’en remettre au hasard, une sorte « d’axiome du non choix« . La responsabilité humaine du troc médical étant impossible à assumer, la communauté scientifique s’en remet effectivement au hasard, dont le nom scientifique est « randomisation », et au bien nommé « double aveugle ».
Le hasard d’abord : les malades sacrifiés (échantillon de contrôle) seront tirés au sort, le médecin n’aura donc aucune responsabilité formelle dans leur désignation. C’est une forme sophistiquée du tirage à la courte paille, sur les bateaux. Tirer à la courte paille le marin qui sera mangé est en effet plus acceptable, humainement, que de le désigner par un vote ou que de choisir le plus faible.
Le double aveugle : le médecin ne sait pas qui est ou n’est pas dans l’échantillon de contrôle. Ne sachant pas qui il tue, il n’a pas de sentiment de culpabilité personnelle. Ainsi, dans un peloton d’exécution, on ne met des balles réelles que dans quelques fusils, de façon à ce qu’aucun soldat n’ait la certitude d’avoir personnellement exécuté le condamné. La lapidation tient aussi de ce processus : nul ne sait qui a jeté la dernière pierre, celle qui a tué.
Les techniques de dissimulation ci-dessus sont donc aussi vieilles que l’humanité. Le protocole médical n’est qu’un outil d’impersonnalisation visant à masquer la réalité du sacrifice derrière un jargon scientifique, un moyen technique, un leurre visant à masquer l’absence de solution réellement éthique.
Ces techniques de dissimulation fonctionnent mais de façon imparfaite. On refoule le raisonnement pour dissimuler la réalité du meurtre, mais la raison ne peut être totalement convaincue et le protocole devient donc dogme, croyance inattaquable. Les attaques envers le Pr Raoult de la « communauté scientifique » sont d’autant plus violentes et lapidaires qu’au fond, chacun sait, chacun sent qu’il est impossible de prouver que Raoult n’a pas tort. Mais si Raoult n’a pas tort, chacun est coupable de meurtre. Idée impensable qui génère des dénégations d’autant plus violentes de la part des médecins impliqués qu’ils n’ont cherché qu’à sauver des vies.
Contrairement à ce que pensent un grand nombre de scientifiques (Etienne Klein, Franck Ramus…), ce problème éthique ne se pose qu’en matière de médecine et pas dans les autres sciences. Si on conduit une recherche en pédagogie, on peut, on doit sans doute, mettre en place tous les tests nécessaires pour obtenir la certitude avant de généraliser la méthode. On peut mettre 15 ans avant de valider une théorie en physique, tout ceci tient de la science et uniquement de la science. La médecine a ceci de particulier qu’elle touche, de façon non réversible (car les morts ne ressuscitent pas) à la vie humaine, au cœur des sociétés humaines et les problèmes éthiques posés dépassent le simple cadre scientifique. La médecine n’est pas qu’une science.
6. Les différences d’avis entre médecins
Le chirurgien ne réalise pas l’opération car l’aspect du cœur ouvert infirme le diagnostic. On recherche alors une maladie auto-immunitaire (qui permettrait la transplantation immédiate, celle-ci n’étant pas présente dans la moelle osseuse) plutôt que de réaliser une transplantation avec un autre donneur. House décide de tenter une transplantation du cadet vers l’aîné plutôt que d’utiliser un donneur extérieur à la famille.
L’argument de House est ici explicitement utilitariste. Un donneur extérieur aurait une compatibilité de 4/6, ce qui fait baisser la probabilité de réussite de la greffe, alors que le cadet à une compatibilité de 1.
Aucun problème éthique n’est soulevé à ce moment précis car le diagnostic de maladie auto-immunitaire est suffisamment rapide à confirmer ou infirmer pour pouvoir retarder la greffe sans mettre la vie de l’aîné en danger.
| Greffe avec donneur extérieur | Solution House (greffe du cadet vers l’aîné) | |
| Aîné | 4/6 x 100 = 67 | 100 |
| Cadet | 100 | 100 |
| Valeur totale | 167 | 200 |
Mais le diagnostic auto-immunitaire est écarté et on en revient au diagnostic d’infection initial. Problème, il faudrait des semaines pour tester toutes les infections possibles – ce qui entraînerait la mort de l’aîné.
House espère quand même trouver à temps l’infection et ne veut toujours pas effectuer la greffe mais l’état de l’aîné se dégrade tellement rapidement que le risque vital est engagé à tout moment si la transplantation n’a pas lieu immédiatement (mort subite possible).
Un des médecins, Foreman, se révolte alors et propose aux parents une transplantation avec un donneur partiellement compatible. Les parents suivent l’avis de Foreman.
Paradoxalement, House déclare que ça ne lui pose « pas de problème ».
Pourquoi ?
Parce qu’en termes utilitaristes, les 2 solutions sont à peu près équivalentes.
La solution de House vaut en gros : 50% (probabilité qu’il trouve l’infection à temps) x 100 (la vie de l’aîné). Celle de Foreman vaut 67% (probabilité que la greffe fonctionne avec un donneur moins compatible). Le problème n’est que dans l’estimation (subjective) des probabilités, qui a un côté forcément subjectif. House ne peut pas prouver si sa solution est en dessous ou au dessus de celle de Foreman. Il s’agit de deux choix médicaux respectables et irréfutables.
A noter que Foreman symbolise en quelque sorte la communauté médicale traumatisée par l’affaire Mediator. Ayant pris récemment une mauvaise décision médicale qui a occasionné la mort du patient, il tend à confondre éthique et respect du protocole. C’est pour respecter le protocole qu’il s’est révolté, non pas parce qu’il a pesé réellement le pour et le contre.
A noter enfin qu’aucune des 2 solutions n’a d’impact sur l’état du cadet. C’est bien une différence d’appréciation médicale qui est en jeu, pas un problème éthique.
| Solution Foreman (Greffe avec donneur) | Solution House (greffe du cadet vers l’aîné) | |
| Aîné | 4/6 x 100 = 67 | 100×50%=50 |
| Cadet | 100 | 100 |
| Valeur totale | 167 | 150 |
7. Le choix de Sophie
La greffe n’a pas pris sur l’aîné –les médecins estiment qu’il est condamné – et l’état du cadet se dégrade, il mourra si le diagnostic n’est pas effectué rapidement. Pour pouvoir effectuer le diagnostic du cadet, House à l’idée de transférer sa moelle à l’aîné – l’aîné étant privé de défenses, le diagnostic, impossible à réaliser chez le cadet, sera immédiat.
Dans ce nouveau cas de figure, l’aîné mourra à coup sûr de l’infection transmise par le cadet mais sa mort sauve le cadet. On propose donc aux parents de sauver un des enfants « au détriment » d’un autre.
« Soit vous condamnez l’aîné (en lui transférant l’infection), soit vous perdez les 2 ».
En termes utilitaristes, on a d’un côté une solution qui vaut 0 (les deux meurent) et une qui vaut 100 (l’aîné meurt).
| Pas de traitement | Solution House (greffe du cadet vers l’aîné) | |
| Aîné | 0 | 0 |
| Cadet | 0 | 100 |
| Valeur totale | 0 | 100 |
Pour House, qui raisonne en utilitariste, le choix est donc on ne peut plus évident.
Mais les parents refusent ce choix (car ils respectent le tabou du sacrifice humain, l’axiome du non-choix que j’ai évoqué plus tôt, celui que justement le protocole médical ne respecte pas), condamnant ainsi très probablement les 2 enfants.
Structurellement, le choix qui a été proposé aux parents est une variante du choix de Sophie, un célèbre exemple tiré d’un roman de William Styron.
Sophie est déportée à Auschwitz avec ses 2 enfants. Le médecin du camp lui propose d’en sauver un des deux à la condition qu’elle choisisse elle-même celui qui sera tué – sinon les deux seront assassinés. Ce qu’elle fait, sous la contrainte, et ce dont elle ne se remettra jamais psychologiquement.
Là aussi, en termes utilitaristes, le choix de Sophie paraît évident. Mais on se rend bien compte avec ce cas des limites éthiques du choix utilitariste, des tabous qu’il transgresse parfois, des désordres psychologiques qu’il peut créer.
8. Le dévouement ultime
House convainc alors l’aîné d’accepter de recevoir la moelle infectée au nom de l’amour de son frère.
Le côté volontaire de l’acte de l’aîné (qui dégage leur responsabilité), et le fait qu’il ne s’agit pas vraiment d’un suicide mais d’une sorte d’euthanasie, puisque l’aîné est de toutes les façons condamné, lève les préventions éthiques des parents liées au tabou du sacrifice. Le choix n’apparaît plus comme un meurtre mais comme un don de soi, volontaire, de l’aîné.
9. La violation nécessaire du protocole
Au moment où la moelle va être transférée, la cause de l’infection est trouvée, le cadet instantanément soigné mais on ne peut pas transférer sa moelle osseuse vers son aîné sans risque pour le cadet. Il est donc décidé de laisser l’aîné mourir. Cependant, un médecin (toujours Foreman) décide d’agir hors protocole et prélève quand même la greffe du cadet, avec le consentement de celui-ci. Quelques heures plus tard, la greffe est réalisée : les 2 frères sont sauvés. House approuve le geste de Foreman et le réintègre dans son équipe alors qu’il avait décidé de s’en séparer
A noter que si la solution Foreman échoue, le cadet meurt mais l’aîné survit. Dans tous les cas, la solution de Foreman est, sur un plan utilitariste, supérieure ou égale au protocole. Elle maximise l’intérêt des malades mais fait fi de l’axiome du non choix.
| Traitement selon le protocole | Solution Foreman (greffe du cadet vers l’aîné) en cas de réussite | Solution Foreman en cas d’échec | |
| Aîné | 0 | 100 | 100 |
| Cadet | 100 | 100 | 0 |
| Valeur totale | 100 | 200 | 100 |
La série met en scène le désordre psychologique de Foreman, qui représente ici l’état actuel actuel de la communauté médicale. C’est lui qui, traumatisé par de précédentes erreurs médicales, comme la communauté médicale a été traumatisée par le cas du Mediator, applique au départ le protocole de façon contraire à l’intérêt profond du malade, confondant ainsi éthique médicale et protocole. Foreman redevient médecin aux yeux de House quand le malade repasse au premier plan, ce qui signifie ici une mise en retrait du protocole. Son exemple me paraît profond: il me semble que la communauté médicale oscille depuis plusieurs années entre respect aveugle du protocole et violation de celui-ci, tout ceci n’étant q’une façon de ne pas réellement penser le protocole.
Il est à craindre d’ailleurs qu’aujourd’hui, des désordres psychologiques analogues à ceux de Sophie n’aient été créés au sein de la communauté médicale elle-même, désordres dont la violence des réactions envers Raoult me semble être un symptôme. J’ai pu lire des articles comparant les médecins à Mengele. Au plan humain, cette comparaison est évidemment une pure aberration; au plan structurel, elle ne l’est pas forcément. Les malades doivent être protégés, la communauté médicale devrait l’être aussi. C’est d’ailleurs un des objectifs du protocole mais malheureusement il me semble que là aussi il échoue, au moins en partie.
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